											사진
	건 강 진 단 서													※ 병원장 직인이 없으면 무효임
성 명				성 별			주민등록번호
이학 및 정신신경소견
신 장				좌 고				체 중
시 력		좌 교정( ) 우 교정( )				색 신				안질
청 력		좌 우				혈 압		최고 최저
흉부소견						복부소견
전염성 질병						신경이상
정신이상						사지 및 척추
피부병, 기타						치과소견
2. X-선 사진소견(흉부) 촬영번호 :
3. 검사실 소견
매독검사						B형 간염항원
AIDS검사						B형 간염항체
소변검사						간기능
일반혈액 검사						대변검사
4. 종합소견 및 조치사항
	위와 같이 진단합니다.
	년 월 일
	병원 면허번호 의사 (인)

※ 본 양식은 검사 항목에 대한 참고용이며 해당병원의 채용신체검사서 양식 및 검사항목으로 대체할 수 있음.